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案例2——石屏县某公司“12•26”中毒事故调查报告
来源:联盟办公室  点击数:73  发布时间:2015-12-03   文字:〖 自动滚屏(右键暂停)

石屏县某公司“12•26”中毒事故调查报告

    20141226550分,石屏县某公司发生一起一氧化碳中毒生产安全事故,造成1人死亡、2人受伤,直接经济损失85万元。事故发生后,县委、县政府和州安监局相关领导高度重视,对事故救援、善后处置、事故调查等工作作出了批示,县人民政府依照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)的有关规定,成立事故调查组,对事故展开调查,并邀请县人民检察院派员参加,同时聘请了徐忠辉和赵勇俊两名专家参与事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证、综合分析,查清了事故发生的经过和原因,认定了事故性质,分清了事故责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因和暴露出的问题提出了事故防范措施建议。现将事故调查情况报告如下:

一、基本情况

石屏县方盛磷化工科技有限公司(简称方盛公司,下同)隶属石屏县宝秀镇,属私营企业,建于2004年,生产规模为黄磷10000/年。目前,公司有员工65人,有1个黄磷生产车间,设有总经理、副经理各1名,已建立安全管理机构,配备安全管理人员,其主要负责人和安全员均取得安全资格证书。公司持有石屏县工商行政管理局核发的《营业执照》注册号532525100001141,有效期至2034914日;持有省安监局核发的《安全生产许可证》编号(云)WH安许证字〔20060280,有效期至2015627日;持有安全生产标准化三级企业证书,有效期至20161月。

二、事故发生经过和事故救援情况

(一)事故发生经过

20141226日凌晨零点,当班人员朱树葵(班长)、苏家有、倪诮、李成伍、李春、李继仙进行正常的开炉生产工作。540分,倪诮在生产过程中发现四楼四仓料柜混料仓2#料管堵塞,于是就上四楼去处理。545分,李成伍随即上四楼配合倪诮做处理工作,在处理过程中倪诮感觉到头晕,李成伍叫倪诮到通风处透气,自己进入料柜内清理堵塞物料。倪诮在透气回来后,看到李成伍已晕倒在料仓内,倪诮立即呼叫并拖拉李成伍,但无法拉出。倪诮赶紧到二楼操作室喊人,然后苏家有和倪诮立即跑上四楼,苏家有跳进料柜内,倪诮在料柜外,两人下抬上拉,还是未把李成伍抬出,随后两人晕倒。这时,朱树葵分闸停炉,并让李继仙电话上报值班领导杨洪兵、赵支元,然后叫上五位工友到四楼把苏家有、李成伍、倪诮三人拉出料柜,转移到离中毒现场50米外的安全地带,并开展救治工作。

(二)应急救援及善后处置

事故发生后,方盛公司值班领导杨洪兵、赵支元立即赶往事故车间。同时杨洪兵拔打120电话,告知方盛公司有三名员工气体中毒,急需抢救。605分两人赶到现场,按照医院的建议及时对三人进行胸外心脏按压与人工呼吸,并立即把伤员送往县人民医院,途中与医院急救车在竹林村相遇,后将伤员抬上急救车进行抢救,并送往县人民医院。

公司总经理张茁接到事故报告后,和安全员高红赶到县医院进行医疗救治的协调工作。725分李成伍因中毒较深抢救无效死亡,苏家有和倪诮已脱离生命危险。经石屏县公安司法鉴定中心和玉溪市公安司法鉴定中心检验,李成伍系一氧化碳中毒死亡。

1030分,县安监局接到事故报告后,立即向分管领导作了汇报,按照县委、政府主要领导的批示,于11时按规定及时上报州安监局,并依法成立事故调查组,及时分组赶赴医院和事故现场开展工作。目前,方盛公司与死者家属已签订赔偿协议,并进行了赔偿,受伤的两名人员已康复出院,整个善后处理和安抚工作平稳有序。

(三)现场勘查情况

发生事故的黄磷车间在四楼,其南、西、北面均用砖墙封堵,原南北墙体的窗户因料柜雨淋被用砖块封堵,东面无墙,其西面墙体留有0.8×2.0米的门,故通风效果较差。

宝秀镇冬季经常起雾,事故当日5时至6时出现大雾天气,能见度约5米,处于静风状态。在冬季低温、大雾和无风的低气压气象条件下,四楼通风换气效果晚上要比白天差,造成四楼一氧化碳气体蓄积。

一氧化碳浓度检测报警仪失效。方盛公司副经理杨洪兵将该报警点设置为70ppm(折合81 mg/m3),经对该台报警仪使用可燃气实验,实际报警显示值为130ppm(折合150 mg/m3)。故当时事故现场一氧化碳气体浓度是超过PC-STEL(非高原)30mg/m3,所以参与救援人员均未听到配置的一氧化碳浓度检测报警仪报警。

三、事故原因

(一)直接原因

黄磷生产过程中,会产生磷炉尾气,其成分为一氧化碳(含量约80-90%)和少量的磷、粉尘及其它杂质。一般情况下磷炉尾气是通过火炬燃烧排放,但在正常生产中,由于下料管同磷炉连通,炉内正压操作,部分一氧化碳气体会穿过料管内原料上窜到四楼料柜内逸出。事故当时,由于混料仓至四仓料柜堵塞,致使四仓料柜2#料管段原料部分下空,一氧化碳逸出量要比料管内有物料时高许多,短时间内四楼料柜内外一氧化碳浓度过高,加之电炉1#2#原料柜建筑物通风达不到安全要求,危险场所的安全防护设施设备及报警装置存在技术缺陷,从业人员安全意识淡薄,未按操作规程进行作业,导致中毒和窒息。

(二)间接原因

一是安全管理制度和操作规程落实不严格,现场安全监管不到位。李成伍未按操作规程作业,班长朱树葵未落实班组长安全责任,现场督促从业人员不到位。

二是公司生产人员安全意识差,未按规定佩戴防护用品的情况下进行作业和盲目施救。安全员未认真落实工作职责,组织排查隐患过程中不到位、监督不力,公司领导未全面层层落实安全生产责任制。

(三)事故性质

经调查认定,方盛公司“12•26”中毒事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

(一)李成伍,方盛公司从业人员,未按操作规程到四楼处理料管堵塞,属于违章操作,对事故发生负有直接责任。鉴于本人已在事故中死亡,建议不予追究责任。

(二)朱树葵,黄磷车间班长,未落实好班长的安全生产职责,在从业人员生产过程中督促不力,管理不到位,对事故发生负有管理的责任。建议依据《云南省安全生产条例》第五十四条的规定,处以6000元罚款。

(三)高红,方盛公司安全员,未认真落实安全员工作职责,在排查隐患过程中工作不到位、监督不力,对事故发生负有管理的责任。建议依据《云南省安全生产条例》第五十四条的规定,处以6000元罚款。

(四)杨洪兵,方盛公司副经理,负责组织安全生产工作。未认真落实国家安全生产法律法规和操作规程,组织隐患排查治理工作不扎实;同时,对职工的安全教育培训不到位,缺乏应急救援知识及实际演练,对事故发生负有主要领导责任。建议依据《云南省安全生产条例》第五十四条的规定,处以7000元罚款。

(五)张茁,方盛公司总经理,安全生产第一责任人,未完全履行工作职责,安全管理不到位,隐患排查治理工作不力,对安全工作缺乏监督和指导,对事故发生负有重要领导责任。建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一项的规定,处上一年年收入30%的罚款,计8000元。

(六)方盛公司,企业主体责任落实不到位,对事故隐患排查不认真,措施不力;同时,安全生产管理制度落实不到位,未能及时发现和纠正违章操作行为,对事故发生负有责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定,处以210000元罚款;撤销其安全生产标准化三级达标企业称号,收回安全生产标准化证书和牌匾。

五、整改措施建议

为切实落实企业安全生产主体责任和相关部门的监管责任,有效防范类似事故再次发生,提出以下措施建议:

(一)石屏方盛公司,要重点针对“12•26”事故暴露出的公司各级管理层存在安全认识不足,安全管理制度、安全监管及安全责任落实不到位的问题,在公司分层级、有重点认真开展一次安全生产知识教育和安全隐患排查治理工作,要站在安全生产关系到员工生命,关系到企业效益的高度,深刻吸取事故教训,统一思想,提高认识,强化安全生产监管措施,切实落实安全责任,减少和杜绝各类安全事故的发生。“12•26”事故暴露了石屏方盛公司安全生产基础工作薄弱,有关制度及安全操作规程落实不到位,面对突然变化的天气状况,现场安全管理不严格不细致。今后,公司一要切实履行安全生产主体责任,严格执行安全生产法律法规及安全技术标准,完善企业内部安全管理制度;二要落实安全防护措施,科学编制施工组织方案,严格操作规程,认真履行高危作业审批制度,严禁违章作业现象再次发生;三要认真组织开展安全生产大检查,强化安全检查力度,扎实排查事故隐患,确保安全工作落实到岗到人;四要加强安全教育培训,提高作业人员自身安全防范意识、安全操作能力和应急技能;五要继续完善企业安全生产事故的应急救援预案,经常性开展各类事故科学演练施救活动,提高应急救援和处置能力。

(二)宝秀镇人民政府,要按照安全生产属地管理原则,进一步落实安全监管责任,结合当前正在开展的安全生产大检查、打非治违和隐患排查专项整治活动,认真履行隐患整改督办监管职责,切实加大安全隐患排查和执法力度,严厉打击各类安全生产违法行为。对检查中排查出的隐患要做到措施、责任、资金、时限和预案“五到位”,将事故隐患及时予以整改直至消除。同时,要按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求,做到安全防范措施到位,不留任何盲区或死角。

(三)石屏县负有安全监管职责的相关部门,要结合各级政府对安全生产工作的要求,在全县范围内开展危化企业全方位的安全生产大检查,要进一步加强对安全生产法律法规的学习,严格落实安全生产“一岗双责”制度,坚持“三个必须”,即“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”。按照“谁主管谁负责、谁审批谁负责”的原则,认真履行相关部门安全监管责任,将各类生产经营单位全部纳入监管范围,积极开展安全隐患排查治理,督促企业落实安全生产主体责任,切实做到防患于未然。

 

                                           石屏县方盛磷化工科技有限公司“12•26”中毒事故调查组

2015119

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